Die Nähe von tiefen Kariesläsionen zur Pulpa stellt eine große Herausforderung für den Zahnarzt dar. [2,3] Das Ziel ist es, die Vitalität des Zahns so weit wie möglich zu erhalten, aber physiologischer Stress, irreversible Entzündungen und die Freilegung der Pulpa sind erhebliche Risiken, die zu einer deutlich schlechteren Prognose führen können. Vor diesem Hintergrund hat sich die restaurative Zahnheilkunde weiterentwickelt und bevorzugt minimalinvasive Strategien mit biologischen Materialien, die die Pulpa schützen und die Heilung fördern. In diesem Artikel erklären wir, warum Biodentine™ das Material der nächsten Generation für den klinischen Erfolg in allen Fällen von tiefer Karies ist.
Aktuelle Grundsätze und Strategien der Behandlung von tiefer Karies
Tiefe Kariesläsionen werden traditionell mit einer vollständigen (nicht-selektiven) Entfernung des Kariesgewebes behandelt, bei der das gesamte weiche und feste Dentin in den peripheren und zentralen Bereichen der Kavität entfernt wird. [2,3,5,6] Diese Methode wird heute jedoch als Überbehandlung angesehen und nicht mehr befürwortet. [2,6]
Inzwischen weiß man, dass eine vollständige Entfernung des kariösen Gewebes nicht notwendig ist, um das Fortschreiten der Karies aufzuhalten. [7] Verschiedene Studien haben gezeigt, dass es ausreichen kann, nur die oberflächlichen Schichten des infizierten Dentins zu entfernen, die den Großteil der kariogenen Bakterien enthalten. [6,8]
Außerdem ist es schwierig, die Tiefe einer kariösen Läsion und die Dicke des verbleibenden Dentins genau zu beurteilen. [Die vollständige Kariesexkavation birgt daher das Risiko einer unbeabsichtigten Freilegung und bakteriellen Kontamination der Pulpa, was die Vitalität der Pulpa beeinträchtigt und zu schlechteren Behandlungsergebnissen führt. [2,3,7,9]
Stattdessen verlagert sich die Behandlung der tiefen Karies nun auf minimalinvasive, biologische Strategien, die darauf abzielen, nicht demineralisiertes und remineralisierbares Gewebe, die Gesundheit und Vitalität der Pulpa sowie die langfristige Funktion des Zahns zu erhalten. [2,6,8]
Exzavieren von kariösem Gewebe
Es ist erwiesen, dass die selektive Entfernung von kariösem Gewebe eine wirksame, minimalinvasive Strategie zur Entfernung von kariösem Dentin darstellt. [Die Europäische Gesellschaft für Endodontologie (ESE) befürwortet die Anwendung dieser Methode bei Zähnen mit reversibler Pulpitis, vorausgesetzt, dass die Kavität bei der Röntgenuntersuchung nicht über das Pulpaquartal hinausgewachsen ist und eine Dentinbarriere zwischen Kavität und Pulpa verbleibt. [2]
Die selektive Entfernung kann in einer oder zwei Stufen durchgeführt werden. Bei der einstufigen selektiven Entfernung wird das kariöse Gewebe bis zum weichen oder festen Dentin exkaviert und anschließend sofort eine permanente Restauration eingesetzt. Die zweistufige selektive Entfernung, auch als schrittweise Exkavation bezeichnet, wird in zwei Sitzungen im Abstand von 6-12 Monaten durchgeführt. Beim ersten Besuch wird das kariöse Gewebe auf der Pulpaseite selektiv bis zum weichen Dentin entfernt und eine provisorische Versorgung eingesetzt. Beim zweiten Besuch wird die Kavität erneut zugänglich gemacht, kariöses Gewebe bis zum festen Dentin entfernt und eine permanente Restauration eingesetzt.
Obwohl sowohl die einstufige als auch die zweistufige selektive Entfernung eine hohe Erfolgsquote aufweisen (90 % bzw. 70 % nach drei Jahren), wird die einstufige Entfernung nach Möglichkeit bevorzugt. [2,6] Die zweistufige Entfernung erhöht das Risiko der Pulpaexposition und wird als zusätzliche und unnötige Belastung für den Patienten angesehen.
Bei tiefen Kariesläsionen, die sich röntgenologisch bis in das pulpale Drittel oder Viertel des Dentins erstrecken, empfehlen die ESE und die International Caries Consensus Collaboration (ICCC) eine einstufige selektive Entfernung bis zum weichen Dentin sowohl im Milchgebiss als auch im bleibenden Gebiss. [2,6] Auf der pulpalen Seite der Kavität wird eine Barriere aus weichem Dentin belassen, während das periphere kariöse Dentin bis zum harten Dentin entfernt wird, so dass genügend hartes Gewebe übrig bleibt, um die Restauration zu stützen und eine optimale Abdichtung zu erreichen. [6]
Die ICCC stellt fest, dass dieser Ansatz im Vergleich zur nicht-selektiven Entfernung bis zum harten Dentin oder zur selektiven Entfernung bis zum festen Dentin das Risiko einer Pulpaexposition deutlich reduziert. [6] Die selektive Entfernung bis zum festen Dentin kann ebenfalls eine physiologische Belastung für die Pulpa darstellen und wird nur bei flachen oder mäßig tiefen Dentinläsionen empfohlen. [6]
Vitalpulpa-Behandlung
Bei der vitalen Pulpabehandlung (VPT) handelt es sich um eine Reihe von Techniken, die darauf abzielen, die Pulpa zu schützen und die Heilung zu erleichtern. Wenn die Pulpa nach der Exkavation von kariösem Dentin nicht freiliegt, ist die indirekte Pulpaüberkappung die bevorzugte VPT-Technik bei permanenten und primären Zähnen mit reversibler Pulpitis. [8,9,10] Dabei wird eine dünne Dentinschicht über der Pulpa belassen. Einige Materialien werden in einer dünnen Schicht darauf aufgetragen, um eine Schutzbarriere zu bilden. Mit Biodentin kann die gesamte Kavität als Bulk-Fill bis zur Zahnoberseite gefüllt werden (endgültige Schmelzrestauration innerhalb von 6 Monaten).
Wenn die Pulpa nach der Exkavation freiliegt, bevorzugen die Befürworter der minimalinvasiven Zahnheilkunde heute die folgenden VPT-Techniken gegenüber der traditionellen Pulpektomie (vollständige Entfernung der Pulpa): [2,3]
Direkte Pulpaüberkappung: Ein Material wird direkt auf die freiliegende Pulpa aufgetragen, worauf sofort eine dauerhafte Restauration folgt.
Partielle Pulpotomie: Ein kleiner Teil der koronalen Pulpa wird entfernt, das verbleibende Pulpagewebe wird mit einem Material überdeckt und eine permanente Restauration eingesetzt.
Vollständige Pulpotomie: Die koronale Pulpa wird vollständig entfernt, bevor sie an der Wurzelkanalöffnung verschlossen wird und eine Restauration wird eingesetzt.
In all diesen Fällen ist Biodentine das einzige Material, mit dem sowohl die direkte Überkappung (Kontakt mit der Pulpa) als auch die dauerhafte Dentinrestauration möglich ist.
Auswahl der Materialien für die minimalinvasive Behandlung von tiefer Karies
Im Einklang mit dem minimalinvasiven, biologischen Ansatz hat sich die Priorität bei der Wahl des Restaurationsmaterials von der einfachen Konservierung zur aktiven Reparatur des Pulpa-Dentin-Komplexes verschoben.
Eine Zeit lang galt Kalziumhydroxid als “Goldstandard” für die Restauration tiefer Karies. Sein hoher alkalischer pH-Wert stimuliert Fibroblasten und Enzyme, fördert die Heilung des Pulpagewebes und unterstützt den Mineralisierungsprozess. [7] Allerdings hat es auch einige bemerkenswerte Nachteile, darunter tunnelartige Dentinschäden, Zytotoxizität, schlechte Haftung und langfristige Instabilität. [7,10,11] So birgt Kalziumhydroxid das Risiko von Microleakages, bakterieller Infiltration, Pulpitis, interner Resorption und Zahnverlust. [7,10,11]
Angesichts dieser Nachteile ist das Interesse an alternativen Materialien, die eine bessere Remineralisierungsfähigkeit, Versiegelungsfähigkeit, Festigkeit und Haltbarkeit aufweisen, groß. So wurde beispielsweise bestätigt, dass Glasionomerzemente (GIZ) und Kalziumsilikatzemente wie Biodentine™ die Remineralisierung von demineralisiertem Dentin fördern. [9,12]
Die ESE empfiehlt hydraulische Kalziumsilikatzemente für die direkte Platzierung auf der Pulpa nach der Freilegung der Pulpa oder während der Überkappung der Pulpa, der partiellen Pulpotomie oder der vollständigen Pulpotomie vor der endgültigen Restauration. Biodentine™ ist in der Tat eine ausgezeichnete Wahl für tiefe Karies mit freiliegender Pulpa, wobei die Erfolgsrate bei Zähnen, bei denen Biodentine als direktes Überkappungsmaterial für die Pulpa verwendet wurde, nach 12 Monaten 83,3 % – 100 % und nach 18 Monaten 82,6 % – 93,2 % betrug. [17,18] Biodentine™ besteht aus Trikalziumsilikat, Zirkoniumoxid und Kalziumkarbonat und ist ein hochreines Material, das keine zytotoxischen, mutagenen, sensibilisierenden oder reizenden Wirkungen auf die freiliegende Pulpa hat, eine hohe Zellviabilität gewährleistet und die biologische Heilung fördert. [19, 23]
Biodentine™ – ein übersehenes Material für die indirekte Pulpaüberkappung?
Wenn die Pulpa nicht freiliegt, neigen viele Zahnärzte immer noch dazu, GIZ für die Restauration von tiefen Kariesläsionen zu verwenden und hydraulische Kalziumsilikatzemente wie Biodentine™ für freiliegende Pulpa und andere komplexe Fälle zu reservieren. Die Vorteile von Biodentine™ gehen jedoch weit über die direkte Pulpaanwendung hinaus. Auch bei der indirekten Überkappung der Pulpa zeigt das Material mit einer Gesamterfolgsrate von 92 % großen Nutzen. [7,8,10,11,13]
Bessere Remineralisierung des Dentins [2,7,9,11,12]
Bei indirekten Pulpaüberkappungen hat Biodentine™ im Vergleich zu Materialien wie GIZ, Kalziumhydroxid und Mineraltrioxid-Aggregat (MTA) eine durchweg bessere Remineralisierung des Dentins gezeigt. Beim Einsetzen stimuliert Biodentine™ die Freisetzung von Wachstumsfaktoren und die Bildung neuer Blutgefäße (Angiogenese), um die natürliche Heilung der Pulpa zu fördern. [19] Darüber hinaus schafft es Poren im darunter liegenden Dentin, durch die hohe Konzentrationen von Kalzium-, Hydroxyl- und Karbonationen in das Dentin diffundieren können. Dies fördert die vermehrte Mineraleinlagerung und die Bildung von reaktionsfähigem Dentin und Dentinbrücken – ohne eine Entzündungsreaktion in der Pulpa auszulösen. [7,9]
Die resultierende Dentinschicht ist dicker und dichter als die von GIZ, wodurch die Pulpa optimal geschützt und die Resistenz gegen Mikrolecks und bakterielle Infiltration verbessert wird. [20, 21] In einer Studie, in der Biodentine™ mit Kalziumhydroxid und MTA verglichen wurde, wurde in der Biodentine™-Gruppe deutlich mehr tertiäres Dentin abgelagert, und die Porosität der Dentinbrücken war größer als bei Kalziumhydroxid. [11]
Eine Studie, in der Biodentine™ und GIZ verglichen wurden, ergab, dass beide Materialien zwar die Fähigkeit zur Remineralisierung von kariesbefallenem (festem) Dentin aufwiesen, der Anstieg des Mineralgehalts bei Biodentine™ jedoch signifikant höher war.[12] Darüber hinaus war nur Biodentine™ in der Lage, kariesbefallenes (weiches) Dentin signifikant zu remineralisieren, das ansonsten vor der Restauration entfernt worden wäre. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei der Verwendung von Biodentine™ anstelle von GIZ ein größerer Teil des natürlichen Dentins erhalten und remineralisiert werden kann – ein Schlüsselprinzip der minimalinvasiven Zahnmedizin und ein unbestreitbarer Vorteil für den Patienten.
Ausgezeichnete Versiegelungsfähigkeit
Der klinische Erfolg und die Langlebigkeit einer tiefen Kariesrestauration hängen von der Qualität und Dauerhaftigkeit der Versiegelung zwischen Material und Schmelz/Dentinoberfläche ab. Eine dichte Kontaktzone und eine hermetische Versiegelung sind unerlässlich, um Microleakages, bakterielle Infiltration, Sekundärkaries und ein Versagen der Restauration zu verhindern.
Obwohl GIZ gute Adhäsionseigenschaften zum Dentin aufweist, war es in der Vergangenheit anfällig für Schrumpfung während der Aushärtung und Reifung, wodurch die Randabdichtung der Restauration beeinträchtigt wurde. [22] Niranjan stellt fest, dass “ein Hauptfaktor für Defekte an der marginalen und internen Schnittstelle der Restauration die Schrumpfung ist, die mit der Polymerisation des Kompositrestaurationsmaterials einhergeht”. [22] Außerdem neigt GIZ bekanntermaßen dazu, unter sauren Bedingungen zu erodieren. [23, 24]
Biodentine™ hingegen hat eine ausgezeichnete Haftung an der Dentinoberfläche gezeigt. [25] Biodentine™ lagert mineralische Tags in den Öffnungen der Dentintubuli ab und nutzt die mikromechanische Verankerung, um eine dichte Grenzfläche, eine starke Verbindung und eine hervorragende Abdichtung zu bilden. Es hat sich gezeigt, dass dieser Prozess auch nach dem Aushärten anhält und die Qualität der Versiegelung im Laufe der Zeit verbessert. Darüber hinaus erreicht Biodentine™ diese Versiegelung ohne vorherige Konditionierung des Dentins, was das Risiko einer postoperativen Sensibilität verringert. [13]
Biodentine™ weist auch eine überragende Beständigkeit gegen Schrumpfung und Säureerosion auf. Die harzfreie Formel bietet eine außergewöhnliche Dimensionsstabilität, wodurch die hermetische Versiegelung der Restauration erhalten bleibt.[14] Jüngste Studien belegen, dass Biodentine™ ein langlebiges und zuverlässiges Material für die indirekte Pulpaüberkappung ist. Bei der Messung des klinischen Erfolgs nach 12, 16 und 24 Monaten ergaben drei Studien, dass Biodentine™ eine Erfolgsrate von 100 %, 95,8 % bzw. 77,8 % aufwies, verglichen mit 94,4 %, 87,5 % und 66,7 % für GIZ. Nach 24 Monaten waren drei Restaurationen in der GIZ-Gruppe nicht erfolgreich. (10, 13, 15) Obwohl Biodentine™ in einer stark sauren Lösung einer leichten Säureerosion unterliegt, ist die Erosion unter denselben Bedingungen geringer als bei GIZ, und in rekonstituiertem Speichel mit Phosphaten tritt überhaupt keine Erosion auf. [23, 24] Insgesamt weist Biodentine™ im Vergleich zu GIZ eine bessere Haltbarkeit und Widerstandsfähigkeit gegen Microleakages auf. [22]
Überlegene antibakterielle Eigenschaften
Bei indirekten Pulpatherapien, bei denen eine Schicht aus weichem oder festem kariösem Dentin als Schutzbarriere über der Pulpa belassen wird, ist davon auszugehen, dass eine gewisse Menge lebensfähiger Bakterien im Dentin verbleibt. [10] Durch aseptische Bedingungen und einen dichten Verschluss – entweder mit hydraulischen Kalziumsilikatzementen wie Biodentine™ oder mit GIZ – wird die Anzahl der vorhandenen koloniebildenden Einheiten drastisch reduziert. Bei tiefen Kariesläsionen sind es jedoch hydraulische Kalziumsilikatzemente, die von der ESE für diesen Zweck empfohlen werden. [2]
Biodentine™ setzt während der Abbindephase Hydroxyl-Ionen frei, was zu einem sehr hohen alkalischen pH-Wert führt. Dadurch wird eine für Bakterien äußerst ungünstige Umgebung geschaffen, das kariöses Dentin wirksam desinfiziert.[10] In der Praxis bedeutet dies, dass mehr Dentin erhalten werden kann, wodurch der Schutz der Pulpa verbessert wird, ohne das Risiko für Sekundärkaries und Infektionen für den Patienten zu erhöhen. Folglich bietet Biodentine™ dem Zahnarzt die Möglichkeit, bei der Restauration einen konservativeren Ansatz zu verfolgen, der mit minimalinvasiven Verfahren übereinstimmt.
Dentinähnliche Eigenschaften
Wenn nur eine dünne Barriere aus natürlichem Dentin die entzündete Pulpa vom Restaurationsmaterial trennt, besteht die Gefahr, dass die normale Okklusionskraft die Pulpa belastet und ihre Vitalität beeinträchtigt. Daher muss das ideale Material stark genug sein, um die Pulpa zu schützen und ihr die Möglichkeit zur Heilung zu geben. Im Seitenzahnbereich, wo die okklusalen Kaukräfte am größten sind, hat sich Biodentine™ als zuverlässiges Restaurationsmaterial erwiesen, das eine Pulpaheilung innerhalb von sechs Monaten ermöglicht. [16]
Biodentine™ – das Material der Wahl von der Pulpa bis zur Krone
Es ist klar, dass die Vorteile von Biodentine™ weit über die Behandlung von tiefer Karies mit freiliegender Pulpa hinausgehen. Für den Schutz und die Erhaltung von nicht freiliegender Pulpa gibt es eine Reihe von Materialien, aber nur eines, das durchweg alle Kriterien für einen idealen biologischen Dentinersatz übertrifft und überlegene – nicht nur adäquate – Ergebnisse liefert.
Biodentine™ hilft Ihnen, Ihre Ziele der minimalinvasiven und biologischen Zahnheilkunde in einer einzigen Sitzung im Rahmen der empfohlenen einstufigen selektiven Entfernung von kariösem Gewebe zu erreichen. Als dauerhafter Dentinersatz kann Biodentine™ mit dem Bio-Bulk-Fill-Verfahren von der Pulpa bis zur Krone eingesetzt werden, wobei die endgültige Schmelzrestauration innerhalb von 6 Monaten erfolgen kann. Die Abbindezeit von nur 12 Minuten bedeutet, dass die endgültige Kompositrestauration in der gleichen Sitzung eingesetzt werden kann, wodurch wiederholte Besuche und erneute Eingriffe überflüssig werden.
Um Ihre Behandlungen zu beschleunigen, eine hervorragende Versiegelung zu erreichen und den langfristigen Erfolg Ihrer Restaurationen zu garantieren, sollten Sie Biodentine™ zu Ihrem Material der Wahl für indirekte Pulpaüberkappungen machen.
Referenzen
4 Internal Septodont Study (2017)
17 Awadeh et al. 2018, Hedge et al. 2017, Brizuela et al. 2017, Katge and Patil. 2017
18 Linu et al. 2017, Lipski et al. 2018
19 Biodentine™: Properties and Clinical Applications, Imad About 2022
20 Effect of different intermediary bases on microleakage of a restorative material in Class II box cavities of primary teeth, Abdelmegid FY, Salama FS, Al-Mutairi WM, Al-Mutairi SK, Baghazal SO, 2017
21 Effect of Biodentine™ on secondary caries formation: An in vitro study, Özgül BM, Tirali RE, Cehreli SB, 2017
23 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18448160/ Laurent P, Camps J, De MM, Dejou J, and About I 2008 Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative material. Dent.Mater. 24 (11) 1486-1494.
24 Harpreet Singh, Mandeep Kaur, Sheenam Markan and Pooja Kapoor, Biodentine: A Promising Dentin substitute, 2014
25 Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine™ and MTA Plus in “Open Sandwich” Class II Restorations, Aggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H, Ragini, 2015
Freier Zugriff
