Vitale Pulpatherapie, eine hochwirksame Behandlung – Fallbericht von Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc.

Einführung

Ein hoher Prozentsatz der Bevölkerung entscheidet sich erst dann für den Besuch beim Zahnarzt, wenn die Zähne bereits erheblich von Karies betroffen sind. In vielen Fällen entscheiden sich die Patienten aufgrund der Kosten für eine Wurzelbehandlung und die Versorgung im Seitenzahnbereich für eine frühzeitige Extraktion der Zähne (1, 2). Die Bedeutung des Erhalts des Pulpa-Dentin-Komplexes, die Suche nach Alternativen zur Wurzelkanalbehandlung und die klinische Anwendung der minimalinvasiven Zahnheilkunde haben dazu geführt, dass die konservative Behandlung von Pulpaschäden immer beliebter wird. Die hohe Erfolgsquote, die heutzutage für Verfahren der vitalen Pulpatherapie (VPT) berichtet wird, war ein Schlüsselfaktor für die häufigere Anwendung dieser Therapieform (3, 4). Die gute Prognose dieser Verfahren wurde zum Teil dank der aktuellen Behandlungsprotokolle, dem Verständnis für die biologischen Prozesse und der verfügbaren Materialien für den Einsatz bei reversiblen Pulpaerkrankungen erreicht.

Eine gute Diagnose ist der wichtigste und komplexeste Faktor, wenn es darum geht, Entscheidungen zu treffen und einen Behandlungsverlauf festzulegen. Die Bestimmung des genauen Ausmaßes der Pulpaentzündung ist angesichts der Grenzen der derzeitigen diagnostischen Tests, der subjektiven Faktoren des Patienten und der richtigen Interpretation der klinischen Informationen durch den Behandler keine leichte Aufgabe (5-7). Es ist bekannt, dass sich die Pulpaentzündung in einem reversiblen Stadium befinden muss (reversible Pulpitis), damit ein VPT-Verfahren funktioniert. Es ist wichtig zu bedenken, dass die derzeitigen Pulpa-Sensitivitätstests nicht zu 100 % zuverlässig sind (6, 8).

Direkte Überkappung der Pulpa. Klinische Technik

Im folgenden klinischen Fall beschreiben wir die empfohlene Technik zur Durchführung einer direkten Pulpaüberkappung bei offener Pulpaexposition mit der Diagnose einer reversiblen Pulpitis. Dieser klinische Fall wurde ausgewählt, weil er am häufigsten vorkommt.

Der Patient kam und berichtete über kurzzeitige Schmerzen im Zahn Nr. 19 (Abb. 1). Durch eine Röntgenaufnahme, eine klinische Beurteilung und eine Analyse der Krankengeschichte des Patienten wurde eine ausgedehnte kariöse Läsion (Abb. 2) als Ursache der Schmerzen diagnostiziert, die auf einen Prozess der reversiblen Pulpitis zurückzuführen ist.

Eine vollständige Versiegelung wurde mit Kofferdam, einer Edelstahlklammer und einem lichthärtenden flüssiger Kofferdam um die Klammer herum erreicht, um eine bakterielle Kontamination des zu behandelnden Bereichs zu verhindern. Die Karies wurde zirkulär vom koronalen zum zervikalen Rand hin entfernt, um die Verlagerung von Bakterien in den Pulpageweberaum zu begrenzen (9). Die Untersuchung des Bodens der Kavitätenpräparation ergab eine Freilegung der Pulpa (Abb. 3 und 4). Es ist immer ratsam, den Boden der Kavitätenpräparation mit einem Endo-Explorer zu untersuchen, da kleinere kariös freiliegende Pulpen übersehen werden können.

Bei Blutungen im Bereich der freiliegenden Pulpa muss mit einem mit steriler Kochsalzlösung (10) befeuchteten Wattestäbchen 40-60 Sekunden langanhaltender Druck ausgeübt werden, gefolgt von einer Desinfektion der Kavität mit 0,5%igem Natriumhypochlorit. Danach wurde das bioaktive Material Biodentine zur direkten Überkappung der Pulpa eingebracht (Abb. 5 und 6). Da das Material in 12 Minuten aushärtet, konnte die angegebene Zeit abgewartet und die Restauration in der gleichen Sitzung durchgeführt werden (11). Die definitive Versorgung erfolgte anschließend mit Komposit in der Schrägschichttechnik (Abb. 7) mit dem Ziel, die Kontraktion des Materials zu minimieren (12).

Die Qualität der definitiven Restauration und ihre enge Anpassung an die Dentinstruktur zur Vermeidung von Undichtigkeiten sind hauptausschlaggebend für den langfristigen Erfolg der Behandlung. Die korrekte Randanpassung und die Kontinuität der Restauration mit dem Zahngewebe sind auf dem abschließenden Röntgenbild des Eingriffs zu sehen (Abb. 8). Sieben Tage nach der Behandlung wurde eine Bewertung vorgenommen, um sicherzustellen, dass der Patient völlig asymptomatisch war und auf Sensibilitätstests normal reagierte. Bei allen Tests wurde eine normale Gewebereaktion festgestellt.

Eines der Hauptmerkmale von Biodentine ist die einfache Handhabung, die hohe Druckfestigkeit und die gute Haftung an der Zahnsubstanz, so dass es als Dentinersatz verwendet werden kann. Aufgrund seiner Eigenschaften lässt es sich leicht in der zu behandelnden Region platzieren und kann als Basis für die endgültige adhäsive koronale Versorgung verwendet werden. Abb. 9 zeigt das Verfahren der vitalen Pulpentherapie. Röntgenologisch kann man bei der Nachuntersuchung nach zwei Jahren eine Retraktion des mesialen Pulpenhorns beobachten. Einer der am meisten geschätzten Vorteile von Biodentine ist, dass es die Zahnhartsubstanz nicht pigmentiert, was es zu einem idealen Material für die Durchführung von Pulpaüberkappungen im Frontzahnbereich macht.

Abb. 1: Zahn Nr. 19 mit tiefer Karies. Vollständige Isolierung vor der Entfernung der Karies.

Abb. 2: Das Bissröntgenbild zeigt eine kariöse Läsion an Zahn 19. Untermineralisiertes Gewebe befindet sich in der Nähe des Pulpahorns.

Abb. 3 & Abb. 4: Freilegung der Pulpa auf Höhe des Kavitätenpräparationsbodens mit minimaler Blutung die leicht zu kontrollieren war.

Abb. 5 & Abb. 6: Einbringen von Biodentine in großen Mengen mit Hilfe eines Endodontieverdichters.

Abb. 7: Definitive adhäsive Versorgung in Zahn Nr. 19.

Abb. 8: Endgültige Röntgenaufnahme der vitalen Pulpatherapie. Zu sehen sind die verschiedenen Schichten der verwendeten Materialien und die korrekte Randanpassung.

Abb. 9: Vitale Pulpatherapie an Zahn Nr. 19. Bei der Nachuntersuchung nach 2 Jahren ist die Retraktion des mesialen Pulpahorns sichtbar. 

Verwendete Materialien für die vitale Pulpatherapie

Unter den Materialien, die für die Durchführung von Pulpatherapieverfahren aufgeführt wurden, sind Zemente auf Kalziumhydroxidbasis und Biokeramiken (10) zu nennen. Bei Letzteren handelt es sich um biokompatible Materialien, die in drei grundlegende Gruppen eingeteilt werden: 1. hochresistente bioinerte Zemente 2. Bioaktive Zemente, die chemische Verbindungen mit mineralisiertem Gewebe eingehen und 3. Biologisch abbaubare Materialien, die aktiv an den Stoffwechselprozessen des Organismus beteiligt sind (13). Es gibt viele Materialien, die für vitale Pulpatherapien verwendet werden können, darunter Biodentine. Gruppe der bioaktiven Zemente.

Biodentine ist ein Dentinersatz, der die Dentinbildung fördert und folgende biologische Eigenschaften aufweist: alkalischer pH-Wert, Biokompatibilität, antibakterielle Kapazität, Freisetzung von Kalzium- und Hydroxylionen, gute Randversiegelung und Unlöslichkeit bei Kontakt mit Mundflüssigkeiten. Seine Röntgenopazität ist ähnlich wie die von Dentin, die Aushärtungszeit beträgt etwa 12 Minuten, und es verursacht keine Pigmentierung der Zahnstruktur (14-18). Diese letzte Eigenschaft macht es zu einem bevorzugten Material, wenn Behandlungen im koronalen und zervikalen Bereich, insbesondere im Frontzahnbereich, durchgeführt werden müssen.

Prognose

Die richtige Diagnose ist entscheidend für den Erfolg der VPT. Ideal ist ein Fall, bei dem eine reversible Pulpitis diagnostiziert wurde, ohne dass in der Vorgeschichte spontane Zahnschmerzen aufgetreten sind oder diese schon lange andauern (6). Es ist allgemein anerkannt, dass eine Anamnese von spontanen Schmerzen oder nächtlichen Schmerzen mit dem Vorhandensein einer irreversiblen Pulpaentzündung einhergeht (19, 20). In solchen Fällen könnte der Erfolg einer direkten Pulpaüberkappung in Frage gestellt werden (21), obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass die VPT sogar in einer solchen Situation erfolgreich sein kann. (1, 22-24).

Was den Langzeiterfolg bei VPT-Verfahren betrifft, so ist es äußerst wichtig, den Zahn mit einer definitiven Restauration zu versehen, die eine geeignete Randabdichtung gewährleistet, da dieser Faktor zusammen mit der Abwesenheit einer bakteriellen Kontamination während des Verfahrens zu den wichtigsten Aspekten gehört, die berücksichtigt werden müssen, um eine spätere Pulpaentzündung zu vermeiden (25, 26). Die gemeldete Erfolgsquote bei der vitalen Pulpatherapie mit bioaktiven Zementen und einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 10 Jahren liegt bei über 85 % (3, 27), ein recht hoher Prozentsatz für einen zahnärztlichen Eingriff über einen so langen Zeitraum.

Schlussfolgerungen

Von einem völlig optimistischen Standpunkt aus betrachtet, sollte das ultimative Ziel eines jeden Zahnarztes bei der Durchführung eines restaurativen und/oder endodontischen Verfahrens darin bestehen, die Vitalität und Funktionalität der Pulpa des Zahns zu erhalten, ohne dass es zu Symptomen kommt. (28).

Auf der Grundlage der in einer Reihe von klinischen Forschungsstudien (1-5, 17, 18, 25, 29-31) berichteten Ergebnisse können wir schlussfolgern, dass die VPT bei Zähnen mit reversibler Pulpitis eine äußerst wirksame Behandlungsoption zur Erhaltung der Vitalität der Pulpa darstellt.

Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc.

jennerargueta@gmail.com

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