Keine Angst, keine Schmerzen, keine Zahnarztphobie… wie kann man Kinder so behandeln, dass sie auch behandelt werden wollen?

Zusammenfassung: Pädiatrische Patienten sind für viele Zahnärzte in ihren Praxen ein schwieriger Fall. Manche Ärzte verzichten auf die Behandlung junger Patienten, weil sie mit möglichen Kommunikationsschwierigkeiten, fehlenden Behandlungserfolgen oder einfach mit geringer Rentabilität in Verbindung gebracht werden. Andererseits sind sich die Eltern nicht bewusst, dass sich ihre eigenen negativen Erfahrungen im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung auf ihren Nachwuchs übertragen. Deshalb brauchen vor allem Kinder ängstlicher Eltern so genannte Eingewöhnungsbesuche, die sie am geschicktesten an die Atmosphäre einer Zahnarztpraxis heranführen und ihr Verhalten während des Besuchs simulieren. Das Kind ist unser wichtigster Patient, denn indem wir seine Einstellung vom ersten Kontakt an prägen, haben wir die Chance, eine richtige Patient-Zahnarzt-Beziehung aufzubauen. Wenn Sie die Angst Ihres pädriatischen Patienten ignorieren und sie nicht bemerken, kann dies im Erwachsenenalter zu Zahnbehandlungsangst führen.

Zahnarztangst – Ätiologie

In einer Übersichtsarbeit von M. Themessi-Huber et al. wurden dreiundvierzig Studien aus sechs Kontinenten analysiert [1]. Die Studien unterschieden sich in ihren Methoden, dem Alter der Probanden und dem Verhältnis zwischen elterlicher und kindlicher Zahnarztangst. Die Ätiologie der Zahnbehandlungsangst ist sicherlich multifaktoriell und multidimensional, aber die vorgestellte Metaanalyse bestätigt den Zusammenhang zwischen der Angst der Eltern und der Angst der Kinder vor der Behandlung. Am stärksten ausgeprägt ist sie in der Gruppe der 8-Jährigen und jünger. Mit zunehmender geistiger Entwicklung nimmt dieser Zusammenhang dann ab. Bei der Ätiologie der Angst bei älteren Kindern verläuft der Erwerb der Angst auf drei verschiedenen Wegen. Zahnbehandlungsangst kann das Ergebnis sein von:

• Direkter Konditionierung
• Erworben durch Modelllernen
• Folge negativer Informationen

Der Einfluss der Angst auf die Schmerzwahrnehmung

Es ist zu bedenken, dass Angst eine sehr wichtige Rolle bei der Schmerzwahrnehmung spielt. Angstgedanken und -annahmen (wie z. B. “es wird weh tun”) modulieren die Schmerzwahrnehmung und ihre Intensität. Schon der Gedanke an einen Zahnarztbesuch kann für einen solchen Patienten bedrohlich sein. Er/sie erwartet das Schlimmste und verarbeitet Informationen auf verzerrte und einseitige Weise, so dass der Schmerz stärker erscheint als er tatsächlich ist. Forscher vermuten, dass Angst die Schmerzschwelle senkt und normalerweise schmerzlose Reize schmerzhaft macht. Ein möglicher Mechanismus für die Verstärkung von Schmerzen bei Angstpatienten könnte darin bestehen, dass die Angst die Sympathikusaktivität erhöht und Adrenalin an den Sympathikusspitzen freigesetzt wird. Dadurch können Nozizeptoren und unangenehme Emotionen sensibilisiert oder direkt aktiviert werden, um Schmerzen zu verhindern oder besser zu kontrollieren.

Prophylaxe und Psychoedukation

Wenn eine Zahnarztpraxis den Anspruch hat, eine Familienpraxis zu sein, sollte die zahnärztliche Prophylaxe von Kindern in erster Linie die Psychoedukation der Eltern einschließen. Es liegt in der Verantwortung des Zahnarztes, die Patienten auf die Notwendigkeit aufmerksam zu machen, die zahnärztliche Prophylaxe in die Betreuung der Kinder einzubeziehen und zwar in einem möglichst frühen Stadium ihres Lebens. Auf diese Weise aufgeklärte Eltern werden ihre Kinder trotz ihrer eigenen Vorurteile an regelmäßige Besuche gewöhnen, bevor ein medizinischer Eingriff in der Zahnarztpraxis notwendig wird. Eine gute Beziehung zu jungen Patienten kann eine der schwierigsten und gleichzeitig lohnendsten Arbeitserfahrungen für Zahnärzte sein.  Ein solcher Prozess erfordert Maßnahmen auf zwei Ebenen: psychologische Kenntnisse und geeignete Umgebungsbedingungen (z. B. Instrumente, Anwesenheit eines unterstützenden Elternteils), die eine Atmosphäre des Vertrauens und der Sicherheit schaffen.

In den frühen Phasen der geistigen Entwicklung ist die Qualität der Beziehung zur Mutter von größter Bedeutung. Aus diesem Grund haben sich viele Autoren mit diesem Thema beschäftigt. Freeman weist beispielsweise auf die Bedeutung der mütterlichen Fähigkeit hin, die Ängste ihres Kindes zu ertragen und mit ihnen umzugehen. Unabhängig davon, ob diese Fähigkeit im Sinne von Persönlichkeitsstärke oder Affekthemmung betrachtet wird, ist es wichtig, wie das Verhalten der Mutter es ihrem Kind ermöglicht, mit inneren Ängsten umzugehen, die durch Situationen wie z. B. eine Zahnbehandlung verursacht werden [2]. Die Schwangerschaft ist der beste Zeitpunkt, um mit der mütterlichen zahnärztlichen Psychoedukation zu beginnen. Viele werden es vielleicht als überdimensional empfinden, aber diese Art von Bewusstsein erreicht die Frauen zu spät, meist in schwierigen Situationen mit dem Kind (Trauma, Schmerzen, komplizierte Behandlung oder Notwendigkeit einer sofortigen Extraktion). Daher wäre es ideal, diesen Aspekt in die Programme der Geburtsvorbereitungskurse aufzunehmen.

So ist es beispielsweise wichtig zu wissen, dass es drei Modelle der Funktionalität der Mutter-Kind-Beziehung gibt:

• das kompetente Mutter-Kind-Modell, das sich dadurch auszeichnet, dass das Kind in seiner geistigen Entwicklung unterstützt wird
• das aggressive Mutter-Kind-Modell, das durch Inkonsequenz und emotionale Distanz gekennzeichnet ist
• das ängstliche Mutter-Kind-Modell, das durch Ambivalenz und Aufdringlichkeit gekennzeichnet ist [3,4]

Aggressives Verhalten (Schreien, gewaltsame Handlungen) wirkt als Angstabschirmung. Ein Kind mit Zahnarztangst, das in ein unruhiges und/oder aggressives Modell der Mutter-Kind-Beziehung verwickelt ist, wird aufgrund des inkonsequenten und ambivalenten Verhaltens der Mutter bei der Bewältigung seiner Zahnarztangst noch mehr allein gelassen. Kindern Angst vor Zahnärzten zu machen und ihnen mit Komplikationen zu drohen, ist ein unangemessener und sicherlich falscher Weg, um eine positive Einstellung gegenüber Zahnärzten und den von ihnen durchgeführten Eingriffen aufzubauen. Wenn die Mutter dem Kind mit gebrochener Stimme sagt, es solle ruhig sein, weil nichts passiert, wird das Kind wahrscheinlich Angst bekommen. Es lohnt sich auch, eine Liste mit verbotenen Wörtern und Botschaften zu erstellen: “Hab keine Angst”, “Es wird nicht wehtun”. Wir sollten die Eltern auch bitten, sich während des Eingriffs nicht über den Stuhl zu beugen und viele Fragen zu stellen, vor allem “Geht es dir gut?”. Das schafft auch eine nervöse Atmosphäre. Achten Sie darauf, dass Sie nicht über die Angst Ihres Kindes lachen und es nicht in Verlegenheit bringen. Dies wird mit Sicherheit den Stress- und Angstpegel des Kindes erhöhen. Freeman vertritt die Auffassung, dass die Gestaltung positiver, konsequenter und fürsorglicher Interaktionen mit Kindern (das kompetente Mutter-Kind-Modell) entscheidend dafür ist, dass Kinder in der Lage sind, ihre Ängste während der Zahnbehandlung angemessen zu bewältigen. [2]

Schema der Anpassungsbesuche

Ramos-Jorge et al. testeten ein Sechs-Besuche-Schema von Anpassungsbesuchen, die in wöchentlichen Abständen stattfanden. Das Angstniveau der Kinder wurde zwischen den Besuchen bewertet.

Das folgende Schema ging von der folgenden ärztlichen Behandlung bei den einzelnen Besuchen aus:

1. allgemeine und zahnärztliche Befragung
2. Anwendung der “tell-show-do”-Technik, extraorale und intraorale klinische Untersuchung, Behandlungsplanung und Gespräch mit den Eltern
3. einfache und kurze prophylaktische Maßnahmen und Anleitung zur Mundhygiene
4. Mundhygieneinstruktion und Anschauen von Videos für Kinder (Verhaltensmodellierung durch Beobachten anderer Kinder während der Behandlung in der Praxis)
5. Behandlung der Kavität mit einem Exkavator und Verwendung eines geeigneten Überkappungsmaterials
6. Mögliche Fortführung der Behandlung

An der Studie nahmen Kinder im Alter von 8 bis 11 Jahren ohne vorherige zahnärztliche Behandlung und mit zwei oder mehr kariösen Zähnen teil. Das Ausmaß der Angst in der Zahnklinik wurde bei Kindern ohne Zahnschmerzen (G1) und mit Zahnschmerzen (G2 – dann wurde die notwendige Behandlung beim ersten Besuch durchgeführt) anhand einer modifizierten VPT-Skala [5] bewertet. Sowohl bei Kindern mit als auch bei Kindern ohne Zahnschmerzen war zwischen dem ersten und dem fünften Besuch ein signifikanter Rückgang des Angstniveaus festzustellen. Es ist jedoch anzumerken, dass die Kinder, die Schmerzen hatten, ein höheres Maß an Angst empfanden. Es sollte auch bedacht werden, dass ein erhöhtes Angstniveau die Patienten für nozizeptive Reize sensibilisiert, was zu einer stärkeren Empfindung von Schmerzreizen (erfordert eine lokale Anästhesie) und einer geringeren Toleranz gegenüber chronischen Schmerzen führt [6]. Die Eltern der jüngsten Patienten sollten bei der Vereinbarung eines Termins in der Zahnklinik berücksichtigen, dass die Besuche während der aktiven Zeit des Kindes stattfinden sollten, wobei die täglichen Gewohnheiten zu berücksichtigen sind und die Schlafenszeit und die Mahlzeiten nicht beeinträchtigt werden sollten.

Verhaltenstherapeutische Techniken

Eine der empfohlenen Strategien zur Verringerung des Unbehagens und der Angst während der Anästhesie bei Kindern sind Verhaltenstechniken (BMT). [10] In einer randomisierten klinischen Studie von Vidigal et al. wurden die Tell-Show-Do-Technik (TSD-T) und die zahnärztliche Nadelverbergungstechnik (HDN-T) im Hinblick auf die Bewertung des Angst- und Schmerzniveaus sowie des Verhaltens von Kindern während der ersten Unterkieferblockanästhesie verglichen. Bei der TSD-T-Technik erklärte der Operateur jedem Patienten mit kindgerechter Stimme, dass er ein kleines Gerät mit einer kleinen Flasche, die Zauberwasser enthält, verwenden und den Zahn in Schlaf versetzen würde”. Dann zeigte er dem Patienten eine Spritze mit einer eingelegten Ampulle und einer Nadel ohne Schutzkappe. In der HDN-T-Gruppe sah der Patient kein einziges Instrument. Der Operateur sagte mit freundlicher Stimme, dass “der schmerzende Zahn unter dem Einfluss des Zauberwassers einschlafen würde und es ihm später besser gehen würde”. Daraufhin nahm der Zahnarzt die Karpule in die rechte Hand. Die linke Hand des Zahnarztes hielt mit Daumen und Zeigefinger die Wange des Patienten, und mit den übrigen Fingern wurde das Blickfeld des Kindes sorgfältig abgedeckt. Bei der statistischen Auswertung der erzielten Ergebnisse wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Wie die Autoren in ihrer Schlussfolgerung betonen, sollten Praktiker jedoch darauf achten, dass das Verdecken des Blicks auf die Nadel einen positiven Effekt auf die Verringerung des Angstniveaus hatte.

Atraumatische Restaurative Behandlung

In dem besprochenen Algorithmus des Anpassungsverfahrens sollte die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, das traditionelle Glasionomer-Material durch eine neue Generation bioaktiver Zemente zu ersetzen. Dazu gehört Biodentine (Septodont), ein Kalziumsilikatzement. Er setzt Ca (OH)₂ frei, induziert die Bildung von Sekundärdentin und hat antibakterielle Eigenschaften [7]. Bei der minimalinvasiven Kavitätenpräparation in der ART-Technik kann bewusst weiches Dentin an der Pulpenwand in der Kavität belassen werden (wo die bakterizide Wirkung des Materials besonders erwünscht ist) und die restliche Fläche wird zum harten Dentingewebe präpariert.

Aktuelle Studien zeigen deutlich, dass neue Generationen von Biomaterialien wie Biodentine es ermöglichen, mehr Zähne nach direkter Überkappung am Leben zu erhalten. Zweifellos bedeutet ein solches Verfahren auch eine erhebliche Verringerung des Stresses für das Kind, der immer mit der Entscheidung zur Zahnextraktion verbunden ist. In der klinischen Praxis mit jungen Patienten treffen wir auf verschiedene Pulpaexpositionen. Es kommt vor, dass es vor dem Eingriff keine Anzeichen für eine tiefe kariöse Läsion gibt, während die Freilegung der Pulpa aufgrund eines Zahntraumas oder eines iatrogenen Traumas (Klasse I) erfolgt. Die Behandlung eines asymptomatischen Zahns mit Biodentine scheint ein relativ einfaches Verfahren zu sein, das mit einem oder zwei Besuchen auskommt. Eine Exposition der Klasse II umfasst dagegen eine tiefe oder sehr tiefe kariöse Läsion. Die Freilegung des Pulpagewebes wird klinisch als in der Zone der bakteriellen Infektion liegend betrachtet, sofern es sich um eine Pulpitis ohne Symptome handelt. In diesen Situationen empfiehlt die ESE (EuropeanSociety of Endodontics) ein erweitertes Behandlungsprotokoll (aseptisches Vorgehen mit Vergrößerung, Desinfektion und Verwendung von Kalziumsilikatzement). Biodentin hat eine stimulierende Wirkung auf den Pulpa-Dentin-Komplex. In der Praxis kann es die Vitalität der Pulpa auch bei sehr tiefen Defekten, reversibler und sogar irreversibler Pulpitis verlängern und die Schmerzen beseitigen.

Schlussfolgerungen

Die Kinderzahnheilkunde ist ein Fachgebiet, in dem Kinder und Eltern vom Zahnarzt Folgendes erwarten: spezifische Kenntnisse, Fertigkeiten, eine angemessene Instrumentierung, aber auch eine große Portion Einfühlungsvermögen. Daher ist das Bewusstsein für die Bedeutung psychologischer Aspekte ein wichtiger Faktor, der die Behandlung junger Patienten und die Modellierung von Haltungen erleichtert.

Und wenn die Besuche lang sind?

Antoine De Saint-Exupery hat einen weiteren berühmten Satz aus „Der kleine Prinz“ aufgenommen:

“Du hast so viel Zeit für mich aufgewendet, dass ich mich wichtig fühlte.”

In diesem Video sprechen Dr. Łykowska-Tarnowska und Dr. Pacyk über die Angst von Kindern vor dem Zahnarzt und schlagen Lösungen vor, um diese Angst zu vermeiden, indem sie nicht nur mit den Kindern, sondern auch mit der Wahrnehmung der Eltern vom Zahnarzt arbeiten.

Referenzen

^{[1] Themessl-Huber M, Freeman R, Humphris G, MacGillivary S and Terzi N. Empirical evidence of the relationship between parental and child dental fear: a structured review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 83–101}

^{[2] Freeman R. A fearful child attends: a psychoanalytic explanation of children’s responses to dental treatment. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 407–418}

^{[3] Black B, Logan A. Links between communication patterns in mother–child, father–child and child– peer interactions and children’s social status. Chlid Dev 1995; 66: 255–271} 

^{[4] Dumas J, LaFreniere P, Seketich W. ‘Balance of power’: a transactional analysis of control in mother–child dyads involving socially competent, aggressive, and anxious children. J Abnorm Psychol 1995; 104: 104–117}

^{[5] Akbay Oba A, Dülgergil CT, Şaroğlu Sönmez I: Prevalence of dental anxiety in 7- to 11-year-old children and its relationship to dental caries. Med Princ Pract 2009; 18: 453–457}

^{[6] Ramos-Jorge J, Marques LS, Homem MA et al.: Degree of dental anxiety in children with and without toothache: prospective assessment. Int J Peditr Dent 2013;}

^{[7] Krishna Prasada L and Syed ManzoorUlHaq Bukhari (2018) ‘Biomaterials in Restorative Dentistry and Endodontics: An Overview’, International Journal of Current Advanced Research, 07(2), pp. 10065-10070}

^{[8] Tirupathi SP, Rajasekhar S. Can single buccal infiltration with 4% articaine induce sufficient analgesia for the extraction of primary molars in children: a systematic literature review. J Dent Anesth Pain Med. 2020}

^{[9] Ramos-Jorge ML, Marques LS, Pavia SM, Serra-Negra JM, Pordeus IA. Predictive factors for child behaviour in the dental environ- ment. Eur Arch Paediatr Dent. 2006.}

^{[10] Davies EB, Buchanan H. An exploratory study investigating children’s perceptions of dental behavioral management techniques. Int J Paediatr Dent. 2013; 23: 297–309.}

^{[11] Vidigal, E.A., Abanto, J., Leyda, A.M. et al. Comparison of two behavior management techniques used during mandibular block anesthesia among preschool children: a randomized clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent (2021)}