Die selten entdeckte Pulpotomie

Artikel und Anmerkungen wurden unter der alleinigen Verantwortung von Dr. Peter Raftery verfasst und ins Deutsche übersetzt.

In seiner Praxis in Hampshire spart der Endodontologe Dr. Peter Raftery seinen Patienten (und sich selbst) häufig Zeit und Geld, indem er die Pulpotomie mit Biodentine^TM als Alternative zur Wurzelkanalbehandlung anbietet – sehr zu deren Freude. Er stellt jedoch häufig fest, dass Allgemeinzahnärzte zögern, diesem Beispiel zu folgen, da die Pulpotomie eine wenig beachtete Behandlungsoption ist. Hier erläutert Dr. Raftery, warum die Pulpotomie mit Biodentine^{TM (*)} vorteilhafter, effizienter und einfacher durchzuführen ist, als Sie denken.

Hat die VPT ein Imageproblem?

Ja. Ich denke, dass die Vitale Pulpatherapie (VPT) bei bleibenden Zähnen ein Imageproblem hat – im wahrsten Sinne des Wortes.

Wenn es um aufsehenerregende Instagram-Updates geht, können Biodentine^TM Pulpotomie-Post-OPs einfach nicht mit einem mit Sealer gefüllten apikalen Delta konkurrieren. Außerhalb eines Lehrbuchs haben Sie also wahrscheinlich seit Jahren keine Pulpotomie-Fälle mehr gesehen. Was wiederum bedeutet, dass Sie wahrscheinlich nicht wissen, wie unglaublich nützlich diese Behandlungsoption ist. Die British Endodontic Society (BES) schlägt in ihrem Papier aus dem Jahr 2022 zur Evidenz der Pulpatherapie vor, dass dieses Verfahren “einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von Pulpaerkrankungen” darstellen könnte. (Verweis 1). Das erregt Aufmerksamkeit.

Biodentine^TM bei Pulpotomie – ein Behandlungsansatz, bei dem alle gewinnen

Wenn Patienten zu mir überwiesen werden, kennen sie bereits unser Honorar für die Wurzelkanalbehandlung. Wenn ich dann nach der Beratung eine Pulpotomie empfehlen kann (die Kosten liegen im Vereinigten Königreich bei  zwei Dritteln einer Wurzelkanalbehandlung), freuen sich die Patienten über die mögliche finanzielle Ersparnis. Und die Ersparnis hört damit nicht auf.

Wir alle wissen, dass die Molaren in der Regel nach einer Wurzelkanalbehandlung mit Kronen versorgt werden. Die meisten meiner Arbeiten betreffen Molaren, und wenn wir also eine Wurzelkanalbehandlung mittels Pulpotomie mit Biodentine^TM vermeiden können, scheint es vernünftig, dass auch eine Krone vermieden werden kann. Da ich schon viele Eingriffe durchgeführt habe, bin ich von der Vorhersagbarkeit des Verfahrens überzeugt. Ich versichere den Patienten, dass ich in dem unwahrscheinlichen Fall, dass die Pulpotomie nicht funktioniert, die Wurzelbehandlung für das verbleibende Drittel des Honorars abschließen werde. So haben die Patienten das Gefühl, dass es keine finanziellen Nachteile gibt, die sie davon abhalten, die Pulpotomie zu versuchen.

Die Patienten sind von der Idee der Pulpotomie mit Biodentine^TM schnell begeistert. Dennoch mag sich mancher fragen, ob diese neuartige Pulpotomie so “bewährt” ist wie eine vollständige Wurzelbehandlung, und darüber hinaus: “Wäre es nicht besser, ein wenig mehr Zeit und Geld für ein sichereres Ergebnis auszugeben?”

Vergessen Sie die Pulpaüberkappungen mit Kalziumhydroxid, die Sie in der zahnmedizinischen Ausbildung kennengelernt haben. Die aktuellen Erkenntnisse zeigen, dass Pulpotomien vorhersehbar sind, mit hohen Erfolgsraten für Pulpotomien bei erwachsenen Zähnen mit Anzeichen und Symptomen, die auf eine irreversible Pulpitis hinweisen. (Verweis 2) Darüber hinaus sind diese Erfolgsquoten nicht geringer als die von invasiveren und kostspieligeren konventionellen endodontischen Behandlungen. (Verweis 3)

Auch für den Behandler gibt es viele Gründe, diesen Ansatz zu verfolgen. Die Pulpotomie ist eine technisch weniger anspruchsvolle Behandlung als eine vollständige Wurzelkanalbehandlung. Sie minimiert die meisten der Risiken, die für Schlagzeilen sorgen (z. B. die Extrusion von Spülflüssigkeit), und benötigt deutlich weniger Zeit am Behandlungsstuhl. Meiner Meinung nach ist die Pulpotomie die Behandlung, die am meisten Spaß macht, und in Anbetracht der genannten Gebührenstruktur im Vereinigten Königreich wahrscheinlich auch die lukrativste. Die Pulpotomie ist meiner Meinung nach eine Behandlungsmethode, bei der alle Beteiligten gewinnen.

Die Gründe für die Pulpotomie mit Biodentine^TM

Wenn die Pulpa eines bleibenden Zahns durch Karies (oder durch Kariesentfernung) freigelegt wurde, war früher eine Wurzelbehandlung angezeigt. Direkte Pulpakappen mit Materialien wie Kalziumhydroxid waren ebenso unzuverlässig wie unberechenbar.

Die Entwicklung und Einführung moderner Materialien im Vereinigten Königreich wie Biodentine^TM im Jahr 2010 sowie ein besseres Verständnis der Pulpabiologie bedeuten, dass sich die VPT entzündeter reifer Zähne nun der Routine nähert. Angesichts der zunehmenden Akzeptanz der minimalinvasiven Eingriffe in der Zahnmedizin würde ich vorschlagen, dass alle konservativ denkenden Zahnärzte Biodentine^TM Pulpotomien anbieten sollten.

Die Patienten begreifen das Grundprinzip sofort. Sie verstehen instinktiv, dass Chirurgen, wenn beispielsweise ein Diabetiker irreversible Fußkomplikationen entwickelt, das Problem am besten durch eine Amputation am Knöchel lösen, anstatt das ganze Bein abzutrennen. Ebenso verstehen sie bei Zahnproblemen wie Zahnschmerzen oder einem stark kariösen, aber vitalen Zahn die Gründe für die Entfernung des nicht lebensfähigen Teils des Zahnmarks und die Belassung des gesunden, nicht betroffenen Gewebes.

Um das BES-Papier zur Pulpotomie zu zitieren: “Durch die Erhaltung der Vitalität der Pulpa bleibt das zirkulatorische Abwehrsystem des Zahns erhalten, die volle propriozeptive Funktion des Zahns wird aufrechterhalten, und der Zahn wird mechanisch weniger geschwächt und ist daher weniger anfällig für Frakturen.” (Verweis 1)

Auswahl der Fälle

Zu den Zähnen, die für eine Pulpotomie in Frage kommen, gehören:

• Vitale Zähne ohne Karies, aber mit Symptomen einer irreversiblen Pulpitis.
• Vitale Zähne mit Karies, die bis in die Pulpa reicht, mit oder ohne Pulpitis-Symptome (reversibel oder irreversibel).

Zu den Fällen, die nicht berücksichtigt werden können, gehören:

• Karies, die nicht in die Pulpa von Zähnen ohne Symptome oder mit Symptomen einer reversiblen Pulpitis reicht. Diese Zähne sollten auf konventionelle Weise restauriert werden.
• Nicht vitale Zähne und Zähne mit apikalen Nekrosen. Diese Pulpen sind abgestorben und der Pulpenraum ist infiziert. Bei nekrotischen Pulpen gibt es kein Gewebe zu erhalten, und eine Wurzelkanalbehandlung (reife Wurzelspitzen) oder Revaskularisierung (unreife Wurzelspitzen) sind die endodontischen Optionen der Wahl.

Die Auswahl der Fälle hängt nicht ausschließlich von der Einteilung in irreversible/reversible Pulpitis ab. Trotz des verbesserten Verständnisses der Pulpabiologie korreliert die Histologie der Pulpa immer noch schlecht mit den klinischen Symptomen.

Wenn die Symptome schlecht mit dem tatsächlichen Zustand der Pulpa korrelieren können, müssen die Patienten gewarnt werden, dass sich während der Pulpotomie “die Rahmenbedingungen verschieben können”. Wenn intraoperativ kein lebensfähiges Pulpagewebe gefunden wird, gibt es nichts zu erhalten, und eine umfassendere Säuberung des Pulpaspaltes ist notwendig. Die Patienten müssen für eine Pulpotomie oder eine Wurzelbehandlung einbestellt werden (und die Termine müssen es erlauben).

Damit eine vorgeschlagene Pulpotomie intraoperativ eine Option bleibt, sage ich: “Ich muss Blut auf der Innenseite des Zahns sehen.” Ich werde immer ein Bild machen, um zu rechtfertigen, ob ich die Pulpatherapie durchführe (Blut) oder nicht (kein Blut und/oder Geruch), und aus diesem Grund denke ich, dass die Dokumentation durch intraorale Bildgebung ein medizinisch-rechtliches Muss ist.

Die Europäische Gesellschaft für Endodontologie (ESE) sagt dazu: “Die Farbe und Intensität der Pulpablutung bei der Freilegung während der Behandlung kann ein Indikator für die Entzündung und die Fähigkeit zur Erholung nach der Behandlung sein.” (Verweis 4)

Nur mit injizierbaren Anästhetika habe ich die Hoffnung, entzündete Pulpen betäuben zu können. Die Verwendung eines Kofferdams ist notwendig, da eine bakterielle Kontamination des Pulpaspaltes einen sicheren Misserfolg bedeutet. Nach der Kariesentfernung entferne ich die Pulpa. Es ist notwendig, die vitale Pulpa mit einem Diamantschleifer zu entfernen. Ein langsames Handstück oder ein Rosenbohrer verheddert sich und reißt genau die Pulpa heraus, die Sie zu erhalten versuchen.

Das Aufbohren von Pulpa ist eine Fertigkeit, die man bei der Arbeit erlernen muss. Man braucht Fingerspitzengefühl (und eine gute Sicht), um das “Gefühl” der Pulpa zu erkennen und zu vermeiden, dass das Dentin der Pulpakammer herausgeschnitten wird. Sobald ich die koronale Pulpa bis auf die Höhe der Mundöffnung weggebohrt habe, mache ich ein Foto für das Protokoll. Ich muss runde blutrote Stelle sehen (keinen Eiter, keine leeren Öffnungen und keine sprudelnde, hyperämische Pulpa).

Ich säubere die Pulpakammer mit einem in Natriumhypochlorit getränkten Tupfer oder einem kleinen Schwämmchen. Mit dem Tupfer übe ich eine Minute lang etwas Druck auf das durchtrennte Zahnmark aus. Der Druck hilft, die Blutung aus einem gesunden Pulpastumpf zu stoppen, während das Hypochlorit Bakterien abtötet und die nekrotische Pulpa sanft auflöst.

Nach der Entfernung habe ich eine saubere, vitale, nicht blutende Pulpa, auf die ich etwas Biodentine^TM (nicht MTA) packe. In den BES Evidence Guidelines für die Pulpatherapie aus dem Jahr 2022 wird Biodentine^TM als das beste Material für die Pulpatherapie bezeichnet.

Kalziumhydroxid führt zu einer schlechteren, weniger vorhersehbaren Reaktion der Pulpa, und das Bismutoxid und die Schwermetalle im MTA verfärben die Zähne irreversibel. (Verweis 1)

Das Verfahren von Septodont ermöglicht es mir, die gesamte Kavität mit einer Biodentine^TM Kapsel zu füllen (das Bio Bulk-Fill-Verfahren). Biodentine^TM kann für einige Wochen als Schmelzrestaurationsmaterial verwendet werden, bevor dann die difinitive Füllung mit einem Komposit gelegt wird. Ich sehe kein Argument dafür, eine Röntgenaufnahme nach der Pulpotomie zu machen.

Postoperatives Management

Nachdem ich das stark innervierte Gewebe bearbeitet habe, gebe ich dem Patienten zwei Tage lang orale Steroide als starkes entzündungshemmendes Mittel. Nach sechs Monaten überprüfe ich den Fall. Klinisch stelle ich den Erfolg anhand des Ausbleibens einer Schwellung oder eines ableitenden Sinus fest. Röntgenologisch stelle ich fest, dass keine apikale Aufhellung vorliegt. In erfolgreichen Fällen fordere ich den Allgemeinzahnarzt auf, das Biodentine^TM mit der finalen Kompositfüllung zu überkappen, idealerweise die oberen 2 mm des Biodentine^TM abzuschleifen. Ich kann akzeptieren, dass in manchen Fällen trotz einer erfolgreichen Pulpotomie eine Krone oder ein Onlay erforderlich ist.

Misserfolge sind selten und zeichnen sich durch klinische und/oder radiologische Anzeichen einer Infektion aus. Als Misserfolge betrachte ich auch die sehr seltenen Fälle, in denen der Patient aufgrund einer Verschlimmerung der Schmerzsymptome nicht bis zum Ablauf von sechs Monaten warten kann.

Schlussfolgerung

Pulpotomien werden bald zur Routine werden. Ich stelle fest, dass die verärgerten Patienten in meiner endodontischen Praxis diejenigen sind, die nach einer “tiefen Füllung” mit zytotoxischen Materialien bei ihrem Zahnarzt (z. B. GIZ oder Komposit in einer tiefen Kavität nahe der Pulpa) ein qualvolles Feiertagswochenende erleben. Wir können das Eindringen von Bakterien durch Microleakages im pulpanahen Bereich nie ausschließen. Mit Biodentine steht uns ein therapeutisches Füllmaterial zur Verfügung, mit dessen antimikrobiellen und bioaktiven Eigenschaften man sich problemlos der Pulpa nähern kann.

(*). Biodentine wird von Septodont laboratory (58 r Pont de Créteil, 94100 Saint Maur des Fossés – Frankreich) vertrieben.