Traumatische Zahnverletzungen: Warum die fünfthäufigste Erkrankung der Welt unter dem Radar fliegt

Traumatische Zahnverletzungen sind unglaublich häufig – und werden dennoch erstaunlich oft übersehen. Da die Prognose in hohem Maße von schnellem Handeln, einer genauen Diagnose und einer qualifizierten Behandlung abhängt, ist es wichtig, dass Zahnärzte über das Fachwissen und die Strategien zur Behandlung von Zahntraumata verfügen. Im Folgenden erfahren Sie, was Sie wissen müssen, um die Herausforderung zu meistern und Ihren Patienten mit Zahntrauma positive Ergebnisse zu sichern. 

Was ist ein traumatisches Zahntrauma? 

Ein traumatisches Zahntrauma (TDI) ist eine physische Verletzung der Zähne, ihrer Stützstrukturen und/oder der Weichteile der Mundhöhle. Nach der 11. Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) lassen sich traumatische Zahnverletzungen im Wesentlichen in zwei Hauptgruppen einteilen.⁽¹⁾

1. Verletzung des harten Zahngewebes und der Pulpa:

• Schmelzinfraktion – unvollständige Schmelzfraktur.
• Schmelzfraktur – vollständige, auf den Schmelz beschränkte Fraktur.
• Schmelz-Dentin-Fraktur – vollständige, auf den Schmelz und das Dentin begrenzte Fraktur.
• Komplizierte Kronenfraktur – vollständige, auf Schmelz und Dentin beschränkte Fraktur mit Freilegung der Pulpa.
• Unkomplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur – vollständige Fraktur unter Beteiligung von Schmelz, Dentin und Zement ohne Freilegung der Pulpa.
• Komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur – vollständige Fraktur unter Beteiligung von Schmelz, Dentin und Zement mit Freilegung der Pulpa.
• Wurzelfraktur – vollständige Fraktur unter Beteiligung von Dentin, Zement und Pulpa.

2. Verletzung des parodontalen Gewebes:

• Erschütterung des Parodontalgewebes – Verletzung der zahntragenden Strukturen ohne abnorme Lockerung oder Verschiebung der Zähne.
• Subluxation des Zahns – Verletzung der zahntragenden Strukturen mit anormaler Lockerung, aber ohne Verschiebung der Zähne.
• Extrusive Zahnluxation – periphere Dislokation und teilweise Verlagerung des Zahns aus dem Zahnfach.
• Laterale Zahnluxation – nicht axiale Verschiebung des Zahns, begleitet von einer Fraktur des Alveolarfachs.

Intrusive Zahnluxation – zentrale Dislokation und Verschiebung des Zahns in den Alveolarknochen, begleitet von einer Fraktur der Alveole.

Ausreißen des Zahns – vollständige Verlagerung des Zahns aus dem Zahnfach.

N.B.: Verletzungen des Ober- oder Unterkiefers und Verletzungen der Mundschleimhaut werden getrennt klassifiziert.

Die tatsächliche Prävalenz von TDIs 

Die tatsächliche Prävalenz von TDIs ist seit jeher schwer zu ermitteln. Die ICD-11 der WHO ist nur eines von mehr als 50 Systemen, die weltweit im öffentlichen Gesundheitswesen und in der klinischen Forschung zur Klassifizierung, Erfassung und Meldung von Krankheiten und Verletzungen, einschließlich TDIs, verwendet werden. Die Unterschiede zwischen den Systemen haben dazu geführt, dass TDIs uneinheitlich, falsch oder gar nicht gemeldet werden. Wäre dies nicht der Fall, würden TDI Schätzungen zufolge an fünfter Stelle in der Liste der 300 häufigsten akuten und chronischen Krankheiten und Verletzungen der Global Burden of Disease (GBD)-Studie stehen. Derzeit sind handelspolitische Schutzmaßnahmen in dieser Liste überhaupt nicht aufgeführt.⁽²⁾ Mit dem Erfolg einer kürzlich durchgeführten Kampagne zur Aktualisierung der ICD-11 der WHO, mit der diese mit dem weit verbreiteten Andreasen-Klassifikationssystem in Einklang gebracht wurde, wurden jedoch einige Fortschritte erzielt.⁽³⁾

Experten sind sich einig, dass TDIs bei Kindern und jungen Erwachsenen sehr häufig vorkommen, und zwar häufiger im bleibenden Gebiss als im Milchgebiss.^(4),(5) TDIs machen in allen Altersgruppen etwa 5 % der Verletzungen aus, bei Kindern im Alter von 0 bis 6 Jahren sogar bis zu 17 %.^(5),(6),(7)

Weltweit hat ein Drittel aller Vorschulkinder eine TDI an den Milchzähnen erlitten, während ein Viertel aller Kinder im Schulalter und fast ein Drittel aller Erwachsenen eine TDI an den bleibenden Zähnen erlitten haben.⁽⁸⁾ Bis zu 90 % der TDI treten vor dem Alter von 19 bis 20 Jahren auf, wobei Untersuchungen darauf hindeuten, dass die 10- bis 14-Jährigen am meisten gefährdet sind.^{(4),(6),(7),(9)}

Die Prävalenz variiert je nach Region, ist jedoch weltweit sehr hoch. Eine nationale Umfrage in den USA ergab, dass eine von vier Personen im Alter von 6-50 Jahren eine TDI erlitten hatte.⁽⁶⁾ Im Vereinigten Königreich hatte eines von fünf Kindern im Schulalter eine TDI im Bereich der bleibenden Frontzähne erlitten.⁽⁶⁾ In einer dänischen Studie, in der TDIs von der Geburt an katalogisiert wurden, erlitten 30 % der Kinder TDIs an den Milchzähnen und 22 % an den bleibenden Zähnen, wobei jedes Kind bis zum Alter von 14 Jahren eine TDI erlitt.⁽⁶⁾ In Australien liegt die jährliche Inzidenzrate bei 20 TDIs pro 1000 Kinder im Alter von 6-12 Jahren, während die jährliche Inzidenzrate in Schweden auf 19 bis 29 TDIs pro 1000 Personen geschätzt wird.⁽⁶⁾

Sowohl bei den Milchzähnen als auch bei den bleibenden Zähnen sind am häufigsten die Oberkieferzähne betroffen, insbesondere die Schneidezähne, was auf ihre gefährdete Position und ihre Abwinkelung im vorderen Teil des Mundes zurückzuführen ist.^(4),(5),(9) Luxationsverletzungen sind die häufigsten TDI bei den Milchzähnen, während Kronenfrakturen – insbesondere Ellis-Klasse-IV-Frakturen, bei denen der Zahn nicht mehr vital ist – die häufigsten TDI bei den bleibenden Zähnen sind.^(4),(7) Die am häufigsten gemeldete Begleitverletzung ist ein Trauma des Weichgewebes im Mund.⁽⁴⁾ Eine vollständige Zahnablösung tritt bei 1-16 % der TDI bei den bleibenden Zähnen und bei 7-13 % bei den Milchzähnen auf.⁽⁴⁾

Ursachen und Risikofaktoren für Zahntraumata 

Die häufigsten Ursachen für TDIs sind Stürze und Sportverletzungen, seltener sind Fahrrad- und Verkehrsunfälle sowie körperliche Gewalt.^(4),(5),(9)

Kinder in der am stärksten gefährdeten Altersgruppe (10-14 Jahre) neigen dazu, häufiger Sport zu treiben und sich im Freien zu bewegen als jüngere Kinder, und sie tun dies möglicherweise unabhängig von der Aufsicht durch Erwachsene.⁽⁹⁾ Bei jüngeren Kindern besteht das Hauptrisiko eher in Stürzen, die auf einen Mangel an angemessener motorischer Kontrolle und Koordination zurückzuführen sind.⁽⁴⁾

Bei Kindern ist die Wahrscheinlichkeit, dass Jungen eine TDI erleiden, etwa doppelt so hoch wie bei Mädchen.^(4),(9)
Dies lässt sich dadurch erklären, dass Jungen in vielen sozialen und kulturellen Kontexten eher zu anspruchsvollen körperlichen Aktivitäten, aggressivem Spiel und Kontaktsportarten neigen als Mädchen.⁽⁴⁾ Bei jüngeren Kindern ist die geschlechtsspezifische Diskrepanz deutlich geringer, da sich ihre Fähigkeiten und Verhaltensweisen in diesem Stadium kaum unterscheiden.⁽⁴⁾

Andere prädisponierende Faktoren für ein Zahntrauma hängen mit den anatomischen Merkmalen des Patienten zusammen. Erhöhter Überbiss, unzureichende Lippenbedeckung und Okklusionsverhältnisse der Klasse II wurden als Risikofaktoren für traumatische Verletzungen speziell der Frontzähne genannt.^(5),(9)

Die Bedeutung einer raschen Diagnose und Behandlung

TDIs können weitreichende Komplikationen verursachen, die über die unmittelbaren Schmerzen und das Infektionsrisiko hinausgehen. Der Patient kann eine Pulpanekrose, eine Pulpakanalobliteration, eine ankylotische oder entzündliche Wurzelresorption, eine Schädigung der stützenden Strukturen und in einigen Fällen einen vollständigen Verlust der betroffenen Zähne erleiden.^(4),(10) Im Milchgebiss können TDIs auch zu einer Schmelzhypoplasie, Verfärbungen, einem verzögerten Durchbruch, Impaktion und einer Schädigung des sich entwickelnden bleibenden Gebisses führen.^(9),(11) Komplikationen können unmittelbar nach der Verletzung auftreten, während andere erst nach Jahren sichtbar werden. TDIs können auch die Ästhetik des Gesichts verändern und Sprache und Ernährung beeinträchtigen. Insbesondere bei Kindern kann sich dies negativ auf die psychosoziale Entwicklung, das emotionale Wohlbefinden, das Selbstvertrauen und die Lebensqualität auswirken.^(4),(9)

Vor diesem Hintergrund ist eine genaue Diagnose, Behandlung und Nachsorge von TDIs für eine positive Prognose unerlässlich. Da es sich bei einem Zahntrauma jedoch um ein schwieriges Krankheitsbild handelt, das in der täglichen Allgemeinpraxis nicht häufig vorkommt, könnten viele Zahnärzte von einer Weiterbildung in TDI-Behandlungsprotokollen und einer häufigen Überprüfung dieser Protokolle profitieren.⁽⁵⁾ Die International Association of Dental Traumatology (IADT) hat eine umfassende Reihe von Best-Practice-Leitlinien für die Behandlung und das Management von TDIs veröffentlicht.⁽¹²⁾ Im Folgenden wird eine Auswahl der wichtigsten Empfehlungen zusammengefasst, wir empfehlen Zahnärzten jedoch, die Leitlinien vollständig zu lesen.

Klinische Untersuchung 

Obwohl die Verwendung von Röntgenbildern immer sorgfältig abgewogen und begründet werden sollte, ist es wichtig zu wissen, dass einige schwere Verletzungen, wie Zahnwurzel- und Knochenbrüche, ohne klinische Anzeichen oder Symptome auftreten können. Außerdem kann es vorkommen, dass sich der Patient erst dann vorstellt, wenn die klinischen Anzeichen abgeklungen sind. Die IADT weist darauf hin, dass bei Wurzelfrakturen, Kronen-/Wurzelfrakturen und lateralen Luxationen eine CBCT-Untersuchung besonders nützlich sein kann, um die Lage, das Ausmaß und die Richtung einer Fraktur zu bestimmen, und in Betracht gezogen werden sollte.⁽¹³⁾

Zustand und Vitalität der Pulpa

Es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die Pulpa zu erhalten, insbesondere bei unreifen bleibenden Zähnen, um eine weitere Wurzelentwicklung und Spitzenbildung zu ermöglichen.⁽⁷⁾ Bei Frakturen und Luxationen sollte die Sensibilität so bald wie möglich mit Kältetests und elektrischen Pulpentests beurteilt und bei der Nachuntersuchung erneut überprüft werden.⁽¹³⁾ Die Vitalität sollte mit Hilfe der Pulsoximetrie oder der Laser/Ultraschall-Doppler-Durchflussmessung beurteilt werden.⁽¹³⁾

Abtrennung von Zähnen

Bei der Abtrennung eines bleibenden Zahns hängen die Behandlung und die Prognose weitgehend von der Reife der Wurzel und der Lebensfähigkeit des parodontalen Ligaments ab. Das Erste-Hilfe-Protokoll sieht vor, dass der Zahn entweder wieder in das Zahnfach eingepflanzt oder in einem geeigneten Aufbewahrungsmedium, z. B. Milch, Kochsalzlösung, Speichel oder einer Zahnrettungsbox, aufbewahrt wird. Wird der Zahn innerhalb von 15 Minuten wieder eingepflanzt, sind die Zellen des parodontalen Ligaments höchstwahrscheinlich noch lebensfähig. Bei einer angemessenen Lagerung von bis zu 60 Minuten ist eine gewisse Beeinträchtigung der parodontalen Ligamentzellen wahrscheinlich. Nach 60 Minuten sind die Zellen jedoch wahrscheinlich nicht mehr lebensfähig, unabhängig davon, ob sie gelagert werden oder nicht.⁽¹⁴⁾ Da TDIs außerhalb des zahnärztlichen Umfelds auftreten, hängt die Prognose daher von schnellen, angemessenen Maßnahmen des Patienten, des Betreuers oder des Ersthelfers ab.

Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass ein avulsierter Milchzahn nicht wieder eingepflanzt werden sollte, da dies eine große Belastung für das Kind darstellt, den bleibenden Zahnkeim schädigen könnte und die Gefahr einer Aspiration des Zahns besteht.⁽¹¹⁾

Trauma der Milchzähne

Die Spitze der Milchzahnwurzel und der Keim des bleibenden Zahns liegen in unmittelbarer Nähe zueinander. In früheren Leitlinien wurde die sofortige Extraktion des Milchzahns befürwortet, wenn die Wurzel in Richtung des Keims verschoben wurde, doch die IADT rät nun davon ab, da es Hinweise darauf gibt, dass dies zu einer weiteren Schädigung des Keims führen kann.⁽¹¹⁾

Ängste und Sorgen

Die Behandlung von TDIs bei Kindern kann durch die Angst der jungen Patienten und ihre Unfähigkeit, mit Ängsten umzugehen, erschwert werden. Zahnärzte sollten auch bedenken, dass es sich um eine der ersten zahnärztlichen Begegnungen des Kindes handeln kann. In Anbetracht der schwierigen Umstände sollte das Risiko des Auftretens von Zahnarztangst in Betracht gezogen werden. Die IADT weist darauf hin, dass die “Knie-zu-Knie”-Untersuchungstechnik bei kleineren Kindern hilfreich sein kann, und empfiehlt, dass das Kind von einem spezialisierten pädiatrischen Team betreut wird, das Erfahrung mit der Minimierung von Schmerzen und Ängsten bei jungen Patienten hat.⁽¹¹⁾

Die Herausforderung, TDI zu verhindern 

Es liegt in der Natur der Sache, dass es schwierig ist, TDIs vorherzusagen oder ganz zu verhindern. Die Zahnärzte können jedoch dazu beitragen, indem sie das Bewusstsein für häufige TDI-Risikofaktoren schärfen. Bei jüngeren Kindern kann dies bedeuten, die Eltern über häufige Ursachen von TDIs und Präventionsmaßnahmen wie die sichere Verwendung von Lauflernhilfen, sicheres Spielverhalten und angemessenen Kopf- und Gesichtsschutz bei spielerischen Aktivitäten aufzuklären. Da eine beträchtliche Anzahl von TDI bei sportlichen Aktivitäten auftritt, können die Spieler ihr Risiko durch die Verwendung eines Mundschutzes verringern, während Eltern, Lehrer und Trainer die Kinder zu dessen Verwendung ermutigen oder diese vorschreiben können. In Australien, wo fast 40 % der TDI auf Sportverletzungen zurückzuführen sind, führt die New South Wales Branch of the Australian Dental Association die Kampagne Game On” durch, um diese Praxis zu fördern.⁽¹⁵⁾ Zahnärzte können dasselbe tun, indem sie sich an ähnlichen lokalen Kampagnen beteiligen und Partnerschaften mit lokalen Sportteams, Schulen und Schülersportverbänden eingehen.

Auch wenn wir eine TDI nicht verhindern können, so können wir doch die Prognose verbessern, indem wir das Bewusstsein dafür schärfen, wie man angemessen reagiert. Da die meisten TDI im Kindesalter zu Hause und in der Schule auftreten, müssen insbesondere Eltern und Lehrer im richtigen Umgang mit einer TDI geschult werden.^(4),(5) Im Folgenden werden Beispiele genannt, wie Zahnärzte und Zahnärztinnen die Sensibilisierung unterstützen und die Bereitschaft fördern können:

• Durchführung von Medienkampagnen.
• Bereitstellung von Aufklärungsmaterial für zu Hause und das Klassenzimmer, wie z. B. die Save Your Tooth-Poster der IADT.
• Zusammenarbeit mit Erste-Hilfe-Anbietern in Bezug auf bewährte Verfahren und Angebot von Schulungen in Schulen oder Gemeinden.
• Bereitstellung von Zahnrettungssets für Schulen und Sportvereine oder deren sichtbare Bereitstellung in der Praxis.
• Patienten, Eltern, Erzieher und Betreuer auf die kostenlose ToothSOS-Mobil-App der IADT hinweisen, die im Falle eines zahnmedizinischen Notfalls Hilfestellung bietet (erhältlich für iPhone und Android).

Obwohl wir in der Praxis nicht jeden Tag ein Zahntrauma sehen, bedeutet die hohe Prävalenz, dass ein TDI nie weit entfernt ist. Indem Sie proaktiv das Bewusstsein schärfen und sich mit Best-Practice-Behandlungsprotokollen wappnen, können Sie sicherstellen, dass Sie, wenn Sie auf ein TDI stoßen, bereit sind, das bestmögliche Ergebnis für Ihren Patienten zu erzielen.